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到宅牙醫治療須承擔高風險 牙醫師卻步

: 長期臥床的身心障礙及失能者的牙齒健康常被忽視,造成難以挽回的缺憾,也惡化健康。中央健保署推行到宅牙醫治療服務雖已6年多,但投入的醫師未顯著增加,申請服
推薦寂寞人妻必買按摩棒務的對象也少之又少,除了誘因不足,須承擔高風險的醫療責任,是造成牙醫師到宅服務卻步的原因。

健保署100年起與牙醫師公會全聯會合作,提供身心障礙、失能者牙醫醫療服務,初期先以身心障礙福利機構為主,進而擴及至到宅服務。

過去要申請到宅牙醫治療,病患臥床時間,必須達到清醒時間一安部未華子半以上,且須取得「醫科轉介單」,種種限制讓病患家屬相當困擾,申請人數也不高。後來修改辦法,由居家護理師、醫師或家屬視需求申請,到宅服務牙醫師也從104年7人增至105年的20人。

83歲賴姓奶奶因腦血管疾病導致右側偏癱,牙齒退化鬆動,家屬擔心牙齒掉落誤吞造成嚴重後果,只好拿棉線綁著搖搖欲墜的牙齒,不小心掉進嘴裡還能拉出來。

21歲鍾姓學生因罹患惡性腫瘤已成植物人,楊梅天成醫院居家護理師訪視發現,學生牙齒崩裂影響進食,轉介牙醫師協助到宅補牙、洗牙,逐漸改善症狀,讓學生願意由口進食,維持吞嚥功能。

牙醫師公會全聯會統計,出跳蛋 自製診一次能獲得健保點數高於一般診療的10倍,但到宅服務的病自製情趣用品患多半為身體虛弱、有多種病症的長期臥床病患,診治時須隨時注意患者生理狀況,若拔牙時病患因緊張突然飆升血壓或休克,須承擔高風險醫療責任,更是許多牙醫師卻步的主因。

健保署統計自107年1至6月,全台雖然有69位牙醫師取得到宅服務資格,但實際只有47位牙醫師參與到宅服務。簡志成說,雖不少牙醫師有心投入到宅治療,但一人診所若出診,整間診所就得關門,不少牙醫師不敢輕易踏入,只有規模較大的牙醫診所,醫師人數多調度才有空間。

范冰冰陰陽合同啟示

: 工商時報【賴瑩綺】

大陸知名藝人范冰冰一紙「陰陽合同」,再次凸顯富人鑽漏洞逃稅的問題,及大陸在稅制方面所存在的缺失。

搜狐財經報導,其實陰陽合約不僅是為了逃稅,還有導演、劇組長年拿回扣的腐敗問題。大陸影視明星片酬並沒有看上去的那麼高,根據業內潛規則,不是知名的一線明星,至少得付片酬的20%回扣給劇組,若明星不願意承擔這筆費用,自然得通過陰陽合約和成立皮包公司(沒有固定經營場地跟項目)來逃稅。

陰陽合同逃稅是潛規則

外界好奇,難道大陸政府不知道明星透過陰陽合約逃稅?報導指出,既然是潛規則,這麼多年不可能不清楚,但明星不比普通人,稅收彈性大。普通人開個店面、辦個工廠,在當地生活扎根,稅收彈性小,稅務部門加稅也只能默默承受,轉嫁成本到顧客身上。

但影視明星不一樣,工作室最重要的資產就是演員,如果稅負過重隨時可以轉移陣地,所以大陸地方政府不敢對影視明星工作室嚴格徵稅,害怕「雞飛蛋打」。

同時,這也跟大陸經濟稅制上的不統一有關。大陸各地財政各自為政,稅收競爭嚴重,從招商引資即可看出。譬如大陸到處是開發區,各種差異性稅收比比皆是,有的地方甚至用零地價、零稅收作為優惠條件拉客戶,但實際上後續政策難以落實,最後出現「開門招商、關門打狗」的現象。

在大陸改革開放初期,開發區的稅制優惠可以減少轉型時期的衝擊,「摸著石頭過河」探索,稅制不統一有其合理性。如今改革開放已40年,應該要統一稅收制度。

畢竟,稅收差異容易造成腐敗和效率低下,跟用市場配置資源的基本要求相違背,造成眾人都去找上頭要優惠政策,稅制競爭以鄰為壑,統一稅收制度是當下迫切的需要。如果覺得稅費過高,可以全國統一減稅,以減輕企業負擔。

大陸的稅制有3大問題

從整體上來說,大陸的稅收制度存在嚴重問題,一是名義稅收費率過高。專家分析,不要以為稅費越高越好,前美國總統雷根的經濟學重要的一點,就是利用減稅促進經濟發展。事實證明,現任美國總統川普把稅率調降後,美國4月份的稅收仍大幅增加。

二是徵收很不到位。如同這次明星陰陽合約逃稅事件揭露出來的現象,所得稅事實上只有無法逃稅的工薪階層在交稅。名義上,影視明星的所得稅率高達40%,但透過種種避稅手段,實際上一分錢都沒繳。

報導稱,解決的辦法,一是大陸政府大幅提高工薪階層的個稅起徵點,月入1萬元人民幣起徵,同時最高費率為20%,同時廢除各個開發區的稅收優惠政策,在全中國一視同仁。即使要扶貧,就拿「真金白銀」去扶,變暗補為明補。

另外,大陸稅制的第三個大問題是以流轉稅(又稱流通稅,以納稅人商品生產、流通環節的流轉額或者數量以及非商品交易的營業額為徵稅對象)為主,流轉稅事實上是一種累退稅,對底層和窮人尤為不利。稅負大部分為低收入人員所負擔,高收入人員負擔的費用很低。至於所得稅,有公司的老闆完全可以透過稅制優惠手段避稅。

報導呼籲,大陸的稅收,最終也得從流轉稅為主改為增值稅、財產稅為主,這樣既能避免貧富分化繼續惡化,降低基尼係數(Gini index),也有利社會經濟可持續發展。當前從營業稅改為增值稅是第一步,下一步是開徵房地產稅等財產稅、降低稅率、加強徵收、統一全國稅制。

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